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基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围的审定

一、适用范围
本指南适用于本市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的审批及相关医疗保险管理活动。

 

二、事项名称和代码
基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围审批(0345)

 

三、办事依据
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)第五项:
劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法,制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定,会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。

 

四、办理机构
(一)办理机构名称及权限
上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)负责本市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的申请确认、审批以及相关医疗保险管理等工作。
上海市医疗保险事务管理中心负责申请纳入本市基本医疗保险范围的诊疗项目和医疗服务设施申报材料的受理。
(二)审批内容
医疗保险定点医疗机构申请纳入本市基本医疗保险范围的诊疗项目和医疗服务设施,由上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)负责审批。准予审批的,发给医保编码。
(三)法律效力
未取得医保编码的,不得向患者单独收费;未纳入基本医疗保险范围的,医保基金不予结算。
(四)审批对象
医疗保险定点医疗机构。

 

五、审批条件
(一)准予审批的条件
医疗保险定点医疗机构申请纳入本市基本医疗保险范围的诊疗项目和医疗服务设施应具备以下条件,并提供相关材料:
1、安全、有效、适宜,且本市有关部门已核准收费标准、符合本市医疗服务收费政策;
2、符合申请医疗机构功能与专科特长;
3、申请医疗机构具有相应资质人员、能够独立开展并取得诊疗效果。
(二)不予批准情形
申请人不符合以上条件,或者不能提供足以证明以上条件的书面申请材料。

 

六、审批数量
无审批数量限制。

 

七、申请材料
(一)形式标准
除特别注明外,申请材料应当以纸质书面形式提供。打印及复印的材料,应当使用A4纸。
(二)行政审批申请材料目录
1、新办

序号

提交材料名称

原件/复印件

份数

纸质/电子报件

要求

申请诊疗项目和医疗服务设施

1

《上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施申请表》

原件

2

纸质

加盖单位公章

2

有关部门批准临床应用的有效证明

复印件

2

纸质

 

3

本市物价部门核准收费的有效证明

复印件

2

纸质

 

4

必要的技术说明及其证明材料

原件

2

纸质

包括开展人员技术资质、适用范围、操作流程、预期效果、涉及的仪器设备、医疗器材等

申请单独收费的仪器设备和医疗器材

1

上海市基本医疗保险仪器设备和医疗器材申请表

原件

2

纸质

加盖单位公章

2

申请单位使用情况说明

原件

2

纸质

 

3

《医疗器械生产和经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证

复印件

2

纸质

加盖企业印章

4

本市物价部门核准收费的有效证明

复印件

2

纸质

 

5

必要的技术说明及其证明材料

原件

2

纸质

 


(三)申请文书名称
1、《上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施申请表》
2、《上海市基本医疗保险仪器设备和医疗器材申请表》

 

八、审批期限
受理期限:5个工作日
办理期限:90个工作日(组织专家评审所需时间不计算在审批时限内)

 

九、审批证件

 

十、收费依据及标准

 

十一、申请人权利和义务
(一)申请人依法享有以下权利
1、提出申请的权利
2、了解审批办理进度情况和审批结果的权利
(二)申请人依法履行以下义务
1、证明申请人符合审批条件的义务
2、如实提供申请材料的义务,并对申请材料的真实性负责
3、配合审批机关开着实地考察、专家评审等工作的义务

 

十二、申请接收
(一)接收方式
1、窗口接收
接收部门名称:上海市医疗保险事业管理中心

接收地址:武定路1102号3楼
2、网上接收
上海市医保结算项目信息网http://www.smiic.net.cn
(二)接收时间
星期一至星期五
上午9:00-11:00   下午13:30-16:30

 

十三、咨询途径
(一)窗口咨询
武定路1102号3楼
(二)电话咨询
(021)62181299、62181399

 

十四、投诉渠道
(一)窗口投诉
康定路805号(周一至周五)
(二)电话投诉
962218
(三)网上投诉
www.12333sh.gov.cn
(四)电子邮件投诉
www.12333sh.gov.cn
(五)信函投诉
江西中路209号,200002

 

十五、办理方式
(一)新办一般程序业务描述
1、受理
上海市医疗保险事务管理中心自收到内容齐全且符合法定形式的申请材料之日起5个工作日内,以书面形式作出受理或不受理的决定,并告知申请人。
2、评审
上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)组织相关专家对申请诊疗项目或医疗服务设施的安全性、有效性、适宜性进行论证和评估,必要时听取市财政、卫生、药监、发改委等部门意见。
3、决定
上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)综合参保人需求情况、基金承受能力,以及专家和相关委办局意见,自受理申请之日起90个工作日内,经分管局领导审核同意,做出是否纳入本市基本医疗保险范围的决定,并确定支付办法。
对不同意的,应当说明理由,并告知依法申请行政复议和提起行政诉讼的权利。
4、公告
经审批同意纳入本市基本医疗保险范围的诊疗项目或医疗服务设施,应当向社会公布。

 

十六、决定公开
自作出决定之日起10个工作日内,在上海市医保结算项目信息网上(http://www.smiic.net.cn)上公开审批结果。

 

附录1

 

附录2
行政审批申请书
该项目申请表需登录上海市医保结算项目信息网(http://www.smiic.net.cn)填写。

 

附录3
审批办理所依据的技术标准目录

 

附录4
审批办理所依据的审查细则清单

1、关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知(劳社部发〔1999〕22号)
2、上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法(沪医保〔2001〕170号)
3、上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法(沪医保〔2001〕156号)
4、上海市人力资源和社会保障局 上海市医疗保险办公室关于印发《上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围审批办法》的通知(沪人社医发〔2010〕53号)
5、上海市人力资源和社会保障局 上海市医疗保险办公室《关于完善本市基本医疗保险结算项目库的通知》(沪人社医发〔2010〕60号)


 

 

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